Ett antal av de synpunktstexter jag skrivit i den här spalten har handlat om psykiatrisk diagnostik. Jag känner ett behov av att tycka till med anledning av det alltmer ökade bruket av strukturerat stöd för diagnostiken.

Det betonas ständigt från Socialstyrelsen liksom från tillsynsmyndigheten IVO hur viktigt det är att vården arbetar strukturerat vid bedömningar av olika slag. Det här är både förståeligt och också i allt väsentligt riktigt tycker jag. Men det är inte utan olika tänkbara och möjliga komplikationer.

Det vanligaste inom vårdverksamheter runtom i landet är att man strukturerar själva datainsamlandet. Det här kan göras med hjälp av checklistor (t ex i form av strukturerat anamnesstöd av traditionellt snitt), skattningsinstrument (t ex den självskattningsskala ur DSM-5 som kan laddas ner fritt från www.pilgrimpress.se), strukturerat intervjustöd (t ex MINI) eller semistrukturerat diagnosstöd (t ex SCID för DSM-diagnos).

Det är inte ovanligt att verksamhetsledningen följer upp bruket av strukturerat stöd och anger sk processmål, t ex vid hur stor andel av alla nybesök det finns dokumenterat att strukturhjälpmedel använts. Det man inte tänker på är att själva frågan i sig bär ett budskap om vad som är viktigt.

Frågar man efter hur mycket ett instrument används, så innebär det i praktiken att man kollar upp medarbetarnas compliance, d v s följsamhet mot givna direktiv. Frågar man i stället efter hur bruket av strukturerade verktyg gagnat samarbetet med patienten och utvecklingen av arbetsprocessen, blir budskapet ett stöd åt den kliniska processen.

Den diagnostiska processen kan sägas ha två parallella spår, bägge lika angelägna. Det ena spåret är det objektifierande datainsamlandet, d v s rena fakta. Det andra spåret är det systematiska arbetet på att engagera det individuella subjektet patienten som samarbetspartner.

Om du enbart fokuserar på datainsamlande så förmedlar du också budskapet att här är det yrkespersonen som gör jobbet. Du och de hjälpverktyg du använder dig av identifierar de relevanta problemen. Du bygger vidare på patientens förväntan att expertisen ska lösa hans eller hennes problem. I förlängningen blir det ditt jobb att ordna så att patienten mår bättre. När livsomständigheter och livsproblem är stora och starkt bidragande orsaker till det dåliga måendet, så är den uppgiften omöjlig utan patientens eget engagemang.

Den andra ytterligheten, att enbart fokusera på att lyssna till patientens berättelse, reflektera, men inte ge råd och anvisningar, förmedlar budskapet att lösningen på problemen, den måste patienten finna själv. Bristen på märkbar struktur gör lätt att patienten känner sig övergiven. ”Det gav ingenting, jag fick ingen hjälp”.

Nyckeln till framgång ligger i att redan från början engagera patienten i ett samarbete.

Om prio 1 är samarbete så krävs först ett klargörande av vad som menas med samarbete. Hur du tänker kring det får konsekvenser för hur du använder dig av strukturerade hjälpverktyg.

Om samarbete går ut på att patienten så noggrant som möjligt ska lämna sådana korrekta och relevanta uppgifter som du behöver för att kunna göra ditt jobb drar samtalet gärna åt en form av utfrågning. Om samarbete går ut på att etablera tillit, förtroende och ett tryggt arbetsklimat krävs i stället en öppen och empatisk dialog.

Tack och lov så går det alldeles utmärkt att arbeta strukturerat och samtidigt bjuda in till samarbete och dialog. Du undviker bägge ytterlighetsfällorna ovan och arbetet blir realitetsanpassat.

Det här gör du genom att fortlöpande också under det systematiska faktainsamlandet fråga efter patientens upplevelser, uppfattningar och känslor inför de omständigheter ni talar om. Särskilt viktigt för att skapa förutsättningar för patienten att vara en aktiv medskapare i arbetet är att fråga efter hur han eller hon hanterat svåra situationer eller besvärande symtom. ”Hur gjorde du då för att klara av situationen och ta hand om dig själv?”

Just frågor om egenomsorg är viktiga. Ofta brister det påtagligt i det avseendet, samtidigt som patienten har lätt att inse att det är viktigt. Då finns redan en ansats till att ge patienten en aktiv roll i det fortsatta arbetet. Hur han eller hon lever sitt liv i vardagen har stor betydelse.

Till sist några ord om det numera vanliga förfarandet att man använder MINI tidigt i den diagnostiska processen. Jag har försökt förstå varför det har blivit så utbrett att man använder ett instrument i kliniken som är framtaget för bruk vid kliniska läkemedelsprövningar. De svar jag har fått är att man använder det som en symtomchecklista för att via screening för ett antal diagnoser säkerställa att man inte förbisett något viktigt.

Men tittar man på vilka diagnoser som MINI screenar för, så är de flesta av sådan art att det är just sådana besvär som patienten själv söker hjälp för. Man behöver inte ett screeninginstrument för att få reda på det, det räcker att fråga patienten vad det är som bekymrar honom eller henne.

Men onekligen screenar MINI också för några få problemområden som det kan vara vanligt att patienten själv inte är uppmärksam på eller kanske vill dölja. Jag tänker på problem med alkohol, droger eller medicinberoende. Ett annat viktigt tema som patienten faktiskt kan vara ouppmärksam på är perioder med lindrig uppvarvning, d v s hypomana perioder. I övrigt finner jag inget väsentligt som inte patienten själv kommer att framföra – bortsett från den enda personlighetsproblematik som MINI screenar för, nämligen antisocial personlighetsstörning. Och vill patienten inte ha hjälp med ett tillstånd och därför väljer att inte ta upp problemen, då ser jag ingen anledning att vården ska pusha på. Om det finns skäl att etablera en behandlingskontakt kommer det naturligtvis att komma fram ändå när patienten känner sig redo.

Då återstår alltså enbart hypomani och substansberoende. Jag är övertygad om att dessa två teman går att utreda utan att man använder ganska långa frågeformulär!

Om MINI ges en så pass central roll måste man också fråga sig hur man bär sig åt för att finna fram till alla de många problemområden som MINI faktiskt inte alls screenar för. Kan det finnas en risk att de hamnar i skymundan och att själva utredningsverktyget tillmäts för stor betydelse?

Tyvärr tror jag att det finns en sådan risk.

Vad gäller etablerandet av en välfungerande samverkan med patienten behöver emellertid inte utredningsverktyg alls störa bilden. Det går alldeles utmärkt att få fram patientens subjektiva upplevelser och känslor också kring det som verktyget efterfrågar. Det beror på hur man gör när man använder det.

Och med det vill jag avsluta den här diagnostiska synpunktsserien. Man kan använda verktyg med stor framgång i kliniskt arbete, det beror på hur man gör och vad man vill uppnå!
//Jörgen Herlofson