Den svenska utgåvan av fickhandboken Mini-D-5 där jag ansvarat för översättning och produktion är tillgänglig sedan hösten 2014. Den här formen av arbete är inget nytt för mig. Jag har varit delaktig i översättningarna alltsedan den första utgåvan kom på engelska 1980. De utgåvor det handlar om är DSM-III (på svenska 1984), DSM-III-R (på svenska 1989) samt DSM-IV (på svenska 1995). DSM-IV-TR heter den intill nu senaste versionen, men skillnaderna gentemot DSM-IV är mikroskopiska. Där rörde det sig med andra ord inte om något översättningsarbete.

En del frågar hur man gör för att garantera att översättningen blir bra. Eftersom det handlar om så omfattande texter, så är det ingen idé att göra en oberoende motöversättning tillbaka till engelska för att se hur bra det stämmer. I stället är det i grunden en fråga om språkintresse, språkkunskaper och formuleringsförmåga hos översättaren och om systematisk avstämning via andra personer som är insatta och språkintresserade.

En första utmaning kan vara att förstå vad upphovspersonerna är ute efter när de formulerar sina kriterier. Det här kräver psykiatriska kunskaper och även praktisk, klinisk erfarenhet. Dessutom finns det all anledning att läsa de utförligare texterna i den tjocka huvudmanualen. Det klargör ofta tankarna bakom orden. Naturligtvis behöver man också läsa ett urval artiklar som diskuterar just kriterierna och de bakomliggande tankarna.

Rent språkbaserade översättningar kan bli rejält vilseledande om det vill sig illa. Den psykiatriska luppen måste alltid finnas till hands.

Hur har då det här arbetet påverkat min syn på DSM som ett hjälpverktyg vid psykiatrisk diagnostik? Det tänker jag berätta om i den här och några följande synpunktsspalter.

För att förstå det hela behöver man sätta sig in i den historiska bakgrunden. När jag började i psykiatrin som underläkare i slutet av 1970-talet fanns ännu inte DSM-systemets kriterier. Vi utgick från lärobokskunskaper och erfarenhetsbaserade kunskaper, och vi lyssnade till äldre kollegor och försökte förstå hur de gick tillväga när de tänkte diagnostiskt.

Problemet var bara det att det saknades ett tillräckligt gemensamt språkbruk, och ibland saknade dessa erfarna kollegor också ord för hur de tänkte. Det handlade till inte så liten del om erfarenhets- och kunskapsbaserad intuition. Utbildningen fungerade som ett lärlingssystem, där man förkovrade sig i hantverket genom att efterlikna förebilder. Men den mer storskaliga spridningen av kunskaper var förstås problematisk. Den här formen av pedagogik har onekligen sina brister. Nu, 30 år senare, har den till stor del ersatts av en systematisk, strukturerad pedagogik som på ett enkelt sätt kan bidra till spridning av kunskaper både nationellt och internationellt. Men nu saknar jag hantverksträningen som i vår tid verkar ha hamnat i bakgrunden!

I bakgrunden till arbetet med att ta fram den första kriterieuppsättningen i DSM-III finns den närmast tidlösa polariseringen mellan diagnosförespråkare och diagnosmotståndare inom psykiatrin. Diagnosförespråkarna argumenterar att kunskapsutvecklingen omöjliggörs om man inte beskriver det man vill studera på ett tydligt och kommunicerbart sätt. Diagnosmotståndarna menar att diagnoser stänger in personer i fållor och berövar dem helhetsperspektivet på sitt liv och därigenom blir de både stämplande och passiviserande.

När DSM 1980 publicerade kriteriesammanställningen ska det ses mot bakgrunden av den dittills rådande bristen på gemensamt kommunikationsverktyg, där den kliniska bilden av olika former av psykisk ohälsa beskrivs så tydligt som det går. Jag blev entusiastisk. Andra var tveksamma och inte så få direkt negativa. Det här blir psykiatrins död sa somliga äldre kollegor. Så illa kunde jag inte tänka mig att det kunde gå. Behovet av att tillhandahålla en gemensam grund att utgå från var för mig uppenbart.

Men jag underskattade riskerna… Som vanligt är det avgörande viktigt att noga tänka igenom på vad sätt det i värsta fall kan gå på tok när man inför något nytt. En risk- och konsekvensanalys kort sagt. Nu har det gått 34 år sedan systemet kom ut och en del av de farhågor som uttrycktes har tyvärr besannats. Det kliniska balanserande och reflekterande perspektivet har tunnats ut. I stället fäster man alltmer tilltro till symtomcheckandet. Det är hög tid att fokusera på riskerna med en sådan glidning. Det är som om man halkat väl långt ner i det motsatta diket efter att ha kravlat sig ur det ursprungliga problemdiket.

Hur ska vi då komma upp på vägen igen och hitta en balans?

Det här resonemanget tänker jag utveckla i kommande synpunktsspalter.

// Jörgen Herlofson