Jag är som bäst sysselsatt med att översätta fickutgåvan till DSM-5 till svenska. Som många antagligen har noterat blev det en allt mer intensiv diskussion kring innehållet när datumet närmade sig för att den amerikanska utgåvan skulle komma i maj i år.

Ett av de teman som debatterades var konsekvenserna av att man tog bort det så kallade ”sorgexklusionskriteriet” från kriterierna för egentlig depression. Annat som var på tapeten var att Aspergers syndrom kom att inkluderas bland autismspektrumstörningar och alltså inte längre skulle vara en egen diagnos. Men framför allt talade man om att psykiatriska diagnoser breder ut sig och att människors livsproblem psykiatriseras i alltför hög grad.

Allen Frances, amerikansk psykiatriprofessor som tidigare varit huvudansvarig för arbetet med att ta fram DSM-IV, gick till storms mot ledningsgruppen för DSM-5 arbetet och menade att de höll dörrarna alltför stängda kring vad som var på gång och verkade hamna alltmer snett i förhållande till realiteterna i vården. Han påpekade att diagnosen bipolär sjukdom ökat orimligt mycket bland amerikanska barn, att även ADHD-diagnosen ökat oroande mycket samt att tröskeln för att få diagnos verkade ha sänkts, till exempel i och med att man infört nya diagnoser för lindriga former av ohälsa. En stor del av förklaringen menade han låg i läkemedelsindustrins subtila påverkan på förskrivningen av mediciner.

Samma frågor kom upp här i Sverige. Helt ok.

Men det som inte kom upp är frågan om hur själva verktyget DSM ska förstås och användas och vilka slutsatser man egentligen kan dra när man fastställt en DSM-diagnos. Efter mina snart 30 år som föreläsare och utbildare i DSM-systemets tillämpning kan jag bara konstatera att svensk psykiatri blivit alltmer petig och oreflekterat bokstavstrogen gentemot DSM-diagnostiken. Det här var en av de mest oroande spådomarna som kom fram kring 1980 när den första kriterieversionen DSM-III publicerades, och den verkar tyvärr ha besannats. Något jag inte trodde var möjligt.

Om man skulle orka ta sig igenom förordet till DSM-III och senare utgåvor kan man få klart för sig att DSM-diagnoser inte är färdiga diagnoser utan bara ska ses som steg på vägen. En DSM-diagnos indikerar att psykisk ohälsa kan föreligga, men den saknar förutsättningar för att man ska kunna fastslå att det verkligen rör sig om ohälsa. Det här uttrycks om möjligt ännu tydligare i förordet till DSM-5. Kunde vara en tanke att pröva att läsa texten, bättre sent än aldrig så att säga.

Den grundliga kliniska diagnostiska utredningen förutsätter kunskaper, erfarenhet och gott omdöme. Diagnostiken kan bara understödjas av tekniska hjälpmedel, aldrig ersättas. Det är inte ett diagnossystem som ställer diagnoser, det är användaren. Psykiatri handlar, liksom alla medicinska specialiteter, till syvende och sist om bedömningar baserade på gott professionellt omdöme. Så vart tog det goda omdömet vägen i klinisk psykiatri?

Ta till exempel den uppblåsta diskussionen om att sorgexklusionskriteriet tagits bort från depressionsdiagnosen. Det har ersatts i boken av en välformulerad anvisning där man uttryckligen påpekar att det ska till en klinisk bedömning för att avgöra om en depressiv bild hos en person som befinner sig i sorg ska tolkas som en behandlingskrävande form av psykisk ohälsa eller som en naturlig reaktion.

Kritik, klargöranden och diskussion av DSM-systemets möjligheter och begränsningar – ja! Men vantolkningar och lösa påståenden – nej!

En nyckelfråga i tillämpningen av DSM-verktyget är hur man avgränsar psykisk ohälsa gentemot normala bekymmer. Det går inte, en sådan gräns kan helt enkelt inte definieras på något bra sätt, det är en omdömesfråga. Man kan säga att det är upp till användaren att avgöra den så kallade cutoff-nivån för vart och ett av kriterierna. Sänker man ribban får alltfler individer diagnoser med allt vad det innebär av behandlingar och åtföljande påverkan på självbilden. Höjer man ribban koncentrerar man diagnoserna till allvarligare tillstånd.

Det här måste diskuteras, frågan kan bara hanteras med hjälp av gott omdöme!

// Jörgen Herlofson