All medicinsk diagnostik utgår från en klinisk situation där patienten beskriver sina besvär och läkaren följer upp med frågor och iakttagelser. Tecken och symtom på ohälsa uppmärksammas, och ganska snabbt brukar det under ett bedömningssamtal gå att ringa in ett begränsat antal tänkbara diagnoser. Sen är det dags att belägga och vederlägga hypoteser med hjälp av olika kompletterande undersökningar.

Det är här som teknik och verktyg kommer in i bilden. Husläkaren kanske skickar patienten till lab för provtagning, till röntgen eller till EKG för att få svar på frågeställningar. I psykiatrin behöver man ibland komplettera med strukturerade, diagnostiska intervjuer, t ex SCID (DSM-systemets intervjustöd för prövning av kriterier). I en del fall behövs psykologutredning där man också använder olika strukturerade verktyg. Den här fördjupningen syftar till att fördjupa bilden inom särskilt viktiga eller svårbedömda områden.

Om vi återgår till den kliniska situationen så kan det onekligen finnas anledning att komplettera patientens egen beskrivning av besvären med en screeningundersökning. Syftet är att inte missa något väsentligt.

En kortare ospecifik screening (utan specifik frågeställning) på högst 20-30 frågor kan mycket väl göras före ett kliniskt bedömningssamtal. I DSM-5 har man tagit fram ett lämpligt självskattningsformulär (översatt och fritt nedladdningsbart via www.pilgrimpress.se), där man med hjälp av 23 frågor uppmärksammar 13 väsentliga områden. Patienten skattar själv hur mycket besvär han eller hon har haft. Men instrumentet ger bara ledtrådar som sen måste följas upp i ett samtal. Man får inga diagnosförslag, enbart vägledning. Ur säkerhetssynpunkt är det bra, eftersom alltför snabb diagnostik alltid är en riskfaktor.

Mer omfattande intervjuinstrument ska inte användas före bedömningssamtalet i vanlig klinisk verksamhet. Det arbetssättet hör hemma i forskningsstudier där man har delvis andra syften med screeningintervjun. En SCID-intervju ska t ex i kliniska sammanhang inte användas annat än som en fördjupning med specifik och riktad frågeställning efter att man haft ingående bedömningssamtal. SCID täcker dessutom inte alls alla tänkbara diagnosområden.

Screeninginstrumentet MINI har kommit i bruk på senare år, inte minst i Stockholms läns landsting, där det ingår obligatoriskt, och utan riktad frågeställning, i anslutning till varje nyöppnat ärende. Det är egentligen ett typiskt forskningsinstrument som har begränsat värde i kliniken och dessutom medför en del risker i och med att det ger sken av att leverera färdiga diagnoser. MINI täcker ännu färre diagnoser än SCID.

Problemet med den nutida tillämpningen av omfattande diagnosverktyg som SCID och MINI är att det riskerar att underminera betydelsen av den kliniska anamnesen. Alltför många uppfattar instrumentbaserad diagnostik som något som är säkrare och mer definitivt än sedvanlig klinisk diagnostik som genomförts på ett bra sätt. Så är emellertid inte fallet.

Instrument som SCID och MINI kan med ganska god säkerhet bidra till att man identifierar förekomst av ett eller flera syndrom. Men det är i sig bara det första steget i den diagnostiska processen. Att villkoren för förekomst av ett syndrom tillfälligt är uppfyllda, innebär inte utan vidare att det är motiverat att ställa diagnosen. Mycket mer ingående arbete ska till innan det är adekvat att ställa en diagnos, som sen ska kunna ligga till grund för att man gemensamt med patienten utformar en behandlingsplan. Det här står mycket tydligt påpekat i bruksanvisningen till DSM-5-manualen.

Den överdrivna tilltron till verktygsdiagnostik är därför starkt oroande. Risken för falsk överdiagnostik måste tas på allvar i kliniska sammanhang. Vi ska aldrig ställa diagnoser i onödan. Existentiell ohälsa ska inte omdefinieras som psykisk ohälsa. Ett lidande som beror på sociala problem, livsproblem och missförhållanden i den enskilda personens omgivning ska inte utan vidare omvandlas till en psykiatrisk diagnos.

Verktygsdiagnostiken riskerar att försämra känslan för omdömesgilla bedömningar. Alla vårdverksamheter, såväl somatiska som psykiatriska bygger i grunden på kunskaps- och erfarenhetsbaserade bedömningar. Verktygens roll är att ge ett säkrare faktaunderlag, men de ersätter aldrig den kliniska bedömningen.

Konsten att hitta den rätta avgränsningsnivån för vad som ska anses utgöra tecken på psykisk ohälsa och vad som snarare ingår i normalproblematik är viktig av många skäl. Det är kort sagt lika oförsvarligt att underlåta att diagnostisera psykisk ohälsa som att sätta psykiatrisk diagnos på vanliga livsproblem som är förenade med lidande.

I en kommande synpunktstext vidareutvecklar jag de här tankarna om den diagnostiska processen.

// Jörgen Herlofson